بیماری سل ، علل علائم و روش های تشخیص آن

طبقه بندی مقالات سایت
دارو درمانی در دیابت
اهتمام به کیفیت - صفحه داخلی
کلوران
  •   1397/01/21

بیماری سل چیست ؟

سل یك بیماری عفونی واگیردار می باشد . بیماری سل از سال های بسیار دور وجود داشته و افراد بسیار مشهوری نیز در دنیا به این بیماری مبتلا شده اند. این بیماری از قدیم در كشور ما شناخته شده بود. در گذشته به اشتباه تصور می كردند كه نفرین كسی و یا شدت غم و غصه علت اصلی ابتلا به بیماری سل است.

در كتاب های غربی به این بیماری توبركولوز (Tuberculosis) و به اختصار «تی بی» (TB) گفته می شود. بیماری سل یكی از مهمترین بیماریهای عفونی قرن حاضر می باشد كه توانائی درگیر نمودن كلیه ارگان های بدن را دارد ولی ریه ها بیشتر به سل مبتلا می شوند. از سال 1982 همه پزشكان دنیا معتقد بودند كه این بیماری تا سال 2000 كنترل و بحث آن فقط محدود به كتب پزشكی خواهد بود، ولی این امید ده سال بیشتر به طول نیانجامد، به طوری كه در سال 1993 این بیماری از طرف سازمان بهداشت جهانی به عنوان یك فوریت جهانی اعـــــلام می گردد.
بروز 10 میلیون مورد جدید بیماری سل و درمان تنها دو سوم از آنها كه متأسفانه در بیش از 50 درصد موارد درمان ناقص بوده ، عمق فاجعه را در این سالها نشان می دهد. بروز سه همه گیری از این بیماری در دو دهه اخیر دور نمای كنترل 
 بیماری سل را در آینده نزدیك بسیار مبهم نشان می دهد. ایجاد همه گیری بیماری ایدز و متعاقب آن سل مقاوم به دارو ، جهان كنونی را با تمام پیشرفت های عظیم در علم پزشكی از نظر كنترل بیماری سل ، بیش از یك قرن به عقب برگردانده است . امروزه در دنیا هر ساله بیش از 8 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می شوند و تاكنون یك سوم مردم جهان بدون آنكه احساس بیماری كنند به میكروب  بیمــــــــــاری سل آلوده شده اند.

عامل بیماری سل چیست ؟

میكروبی میله ای شكل (شبیه مداد) و بسیار كوچك به اندازه 0/000003 متر وارد بدن شما شده كه تنها توسط میكروسكوپ دیده می شود. به این میكروب میله ای شكل «باسیل سل» می گویند . باسیل سل چون بسیار كوچك می باشد ، به راحتی در هوا شناور می ماند . چون عامل این بیماری میكروب می باشد ، لذا ممكن است این بیماری از شما به افراد سالم منتقل گردد.

سل چگونه از بیمار به فرد سالم منتقل می شود ؟
میكروب سل به صورت ذرات ریز وارد هوا شده و نظیر سرماخوردگی منتقل می شود . این ذرات در صورتی كه مبتلا به سل ریوی باشید توسط سرفه ،عطسه ، صحبت ، خنده و یا فریاد شما ، ایجاد و در هوا پخش می شوند . یك سرفه می تواند 3000 ذره میكروبی وارد هوا نماید و 5 دقیقه صحبت كردن نیز همین تعداد ذره تولید می كند و عطسه نیز تعداد بیشتر ایجاد می نماید. این ذرات میكروبی چون بسیار كوچك هستند ، در هوای موجود در هر فضای بسته برای مدت طولانی می توانند به طور معلق باقی بمانند.
میكروب سل در خلط كاملاً خشك شده و یا در گرد و غبار معلق پس از 8 تا 10 روز از بین می رود. این میكروب در خاك سرد و سایه دار حداقل 6 ماه زنده مانده و در خلط در حال پوسیدن و تجزیه ، هفته ها و ماهها مقاومت میکند. لذا هوای اتاق آلوده شده به میكروب سل توسط شما ، می تواند حتی در زمان غیاب شما نیز موجب انتقال بیماری گردد. زمانی كه فرد سالم در هوای آلوده به این ذرات میكروبی تنفس كند، میكروب سل را وارد ریه خود كرده و این میكروب خود را در عرض 48 ساعت به نقاط مختلف بدن می رساند. ولی بعد از آن بدن دفاع كرده و اجازه گسترش و فعالیت را به میكروب سل نمی دهد. جهت انتقال بیماری سل ، تماس های طولانی و ورود تعداد زیاد میكروب سل نیاز است .

انتقال میكروب سل از شما به اطرافیان بستگی به سه عامل واگیر بودن بیماری سل شما ، محیطی كه تماس در آن اتفاق می افتد و مدت زمان تماس دارد. بهترین راه برای توقف انتقال سل، دوری شما از اطرافیان و شروع درمان دارویی می باشد. شروع درمان دارویی در كاهش انتقال بیماری بسیار موثر می باشد به طوری كه واگیری بیماری سل شما را سریعاً بعد از دوهفته از شروع درمان حتی در صورت مثبت بودن آزمایش خلط شما كاهش داده و در طول زمان مصرف دارو ادامه خواهد داد.
برخی از داروهای ضد سلایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول ، پیرازینامید ،استرپتومایسین 
افرادی كه به مدت طولانی در تماس نزدیك با بیماران مسلول واگیر می باشند بیشترین میزان خطر ابتلاء به بیماری سل را دارا هستند. تماس نزدیك بیمار معمولاً با اعضای خانواده، هم اتاقی ، دوستان و همكاران رخ می دهد. این افراد به دلیل تماس با میكروب سل، در معرض خطر ابتلاء به عفونت سل می باشند.
مكان های پرازدحام ، كوچك ، سربسته ، كم نور ، بدون تهویه مناسب و مرطوب بهترین شرایط را برای تسهیل انتقال عفونت ایجاد می كنند. تابش مستقیم آفتاب در عرض 5 دقیقه باسیل سل را از بین می برد. لذا در كشورهای گرمسیر تماس مستقیم اشعه آفتاب روش مناسبی برای از بین بردن میكروب سل است . به همین دلیل گسترش و سرایت بیماری بیشتر در خانه ها یا كلبه های تاریك اتفاق می افتد .

 آیا تمام افرادی که با میکروب سل آلوده شده اند به این بیماری مبتلا می شوند ؟
خیر - ورود میكروب سل به ریه ها مساوی با ابتلاء به بیماری سل نیست ، چون سیستم ایمنی بدن در مقابل این میكروب دفاع كرده و اطراف آن را یك دیواره محكم دفاعی كشیده و آن را غیرفعال و خفته می كند . لذا در این حالت در اكثر موارد فرد حتی متوجه ورود میكروب به بدن خود و این دفاع بدن در ریه های خود نمی شود. به خاطر همین است كه تاكنون یك سوم مردم به این میكروب آلوده شده اند ولی خود از این موضوع اطلاع ندارند.

تنها در 10% موارد این دیواره دفاعی به دلائل مختلف تخریب شده و میكروب های خفته و غیرفعال سل بیدار شده و شروع به تكثیر می كنند . در این زمان به دلیل فعالیت شدید میكروب سل بیمار دچارعلائم بیماری سل می شود و در این مرحله به این فرد «بیمار مسلول» می گویند . پس فرد آلوده شده به میكروب سل (عفونت یافته) بیمار نبوده و كاملاً سالم می باشد. این فرد حتی میكروب سل را به دیگران منتقل نمی كند و احساس ناخوشی نیز نمی كند . رادیوگرافی ریه این افراد نیز كاملاً طبیعی خواهد بود. ولی این افراد تست پوستی سل (تست توبركولین) مثبت دارند.

 

چه افرادی بیشتر ممکن است مبتلا به سل شوند؟

گروهی ازافراد جامعه نسبت به دیگران بیشتر در معرض ابتلا به بیماری سل هستند .این گروه از افراد را می توان به دو دسته تقسیم کرد، یک گروه افرادی هستند که بیشتر در معرض تماس با میکروب و گرفتن عفونت سل هستند و گروه دیگر افرادی را شامل میشوند که دچـــار عفونت شده اند و شانس بیشتری برای ابتلا به بیماری سل دارند.

گروه اول شامل :

  • فرد در تماس نزدیک و مستمر با بیمار مبتلا به سل ریوی واگیر
  • جوامع کم درآمد با خدمات بهداشتی ضعیف
  • اشخاص متولد شده در مناطقی از جهان که بیماری سل شایع می باشد.
  • افرادی که به مدت طولانی در مراکز خاص نگهداری می شوند (نظیر زندان ها و آسایشگاه های سالمندان ، پناهگاهها و …)
  • افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی
  • گروههای دیگری از افراد جامعه که شیوع بالای بیماری سل دارند (نظیر کارگران مهاجر از کشورهای با شیوع بالا یا افراد بی خانمان)
  • افرادی که تماس شغلی با بیماران مبتلا به سل دارند

گروه دوم شامل :

  • افراد مبتلا به عفونت HIV (ایدز).
  • افرادی که در دوسال اخیر مبتلا به عفونت سل شده اند.
  • افرادی که معتاد به مواد مخدر تزریقی هستند.
  • افرادی که سابقه درمان ناکافی سل دارند.
  • افرادی که در موقعیت های خاص طبی نظیر موارد زیر هستند :
  • دیابت (بیماری قند)- بیماری سیلیکوز
  • درمان طولانی با داروهای کورتن
  • مصرف داروهای پیوند اعضاء (کاهنده سیستم ایمنی)
  • سرطان سر و گردن
  • سرطان خون و غدد لنفاوی
  • نارسایی مزمن کلیوی
  • پائین بودن وزن بدن (10% یا بیشتر زیر میزان ایده آل)
  • عفونت HIV(ایدز)، معتادان به مواد مخدر تزریقی ، عفونت در دو سال اخیر با میکروب سل
  • افراد مبتلا به دیابت (بیماری قند) 2 تا 4 برابر افراد عادی مستعد به پیشرفت عفونت سل می باشند. بخصوص بیماران دیابتی وابسته به انسولین که به خوبی کنترل نمی شوند بیشتر در معرض خطر هستند.

سل کدام عضو بدن را مبتلا می کند و انواع آن کدام است ؟

بیماری سل قادر است تمام اعضای بدن را مبتلا کند . بیشترین عضوی که در بدن مبتلا می شود ریه ها (شش ها) می باشند . لذا سل ریوی شایعترین نوع سل است. در صورتی که سل اعضای دیگر بدن را به جز ریه ها درگیر کند به آن سل خارج ریوی گفته شده که تحت نام همان عضو درگیر نامیده می شود. نظیر سل غدد لنفاوی یا سل استخوان یا سل ادراری یا سل مغز (مننژیت سلی) و غیره و …

انواع سل ریوی کدام است ؟

در سل ریوی اغلب خلط ایجاد می شود. اگر در آزمایش میکروسکوپی خلط بیمار میکروب سل مشاهده شد به آن سل ریوی خلط مثبت و اگر میکروب سل مشاهده نشود به آن سل ریوی خلط منفی می گویند .

آیا تمام انواع سل مسری بوده و به اطرافیان منتقل می شود؟

خیر . تنها بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می تواند میکروب را در هوا پخش کرده و بیماری را به اطرافیان منتقل نماید. لذا در اکثر موارد سل ریوی خلط منفی و انواع سل خارج ریوی مسری نبوده و به دیگران منتقل نمی شوند.

بیماری افراد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت تا چه زمانی به اطرافیان سرایت می کند؟

بیماری این افراد از زمانی که دچار سرفه و خلط شده اند تا 2 هفته از شروع درمان دارویی ضد سل برای اطرافیان خطر سرایت دارد. بعد از آن این افراد هیچگونه خطری برای اطرافیان ندارند.

علائم انواع سل کدام است ؟

بیماری سل خود را به هر شکل ممکن است نشان دهد. در کشور ما که این بیماری شیوع نسبتاً زیادی دارد در بسیاری از موارد در تشخیص بیماری ، باید سل را به خاطر داشت . بیماری سل ممکن است شبیه بیماریهای دیگر تظاهر نماید. این تظاهرات ممکن است شبیه بیماریهای دیگر نظیر ذات الریه برونشیت ، آبسه ریوی ، سرطان و عفونت های قارچی باشد.

بیمار مبتلا به بیماری سل می تواند دارای علائم عمومی ، ریوی یا وابسته به ارگان های دیگر بدن و یا ترکیبی از این موارد باشد.

علائم و نشانه های عمومی

بیماری سل معمولاً ایجاد علائم سل می نماید ، ولی بسیاری از بیماران حتی آنهایی که بیماری پیشرفته دارند، علائم خفیف و آهسته ای داشته که ممکن است به طور معمول در نظر گرفته نشود. تعدادی از بیماران مبتلا به سل خارج ریوی نیز در حقیقت ممکن است بدون علامت باشند. معمولاً باید در بیماران یا افراد بدون علامت که علائم خفیف یا غیرواضح دارند، از طریق بررسی سابقه تماس، رادیوگرافی غیرطبیعی ریه ، واکنش مثبت تست سل و یا کشت مثبت میکروب سل پی به بیماری برد.

تعدادی از بیماران ممکن است در ابتدا برای مدت چند هفته تا چند ماه احساس خستگی ، بی اشتهایی ، کاهش وزن ، ضعف عمومی ، تعریق شبانه بخصوص در نیمه فوقانی بدن ، قاعدگی نامنظم یا تب های خفیف نمایند. این علائم و نشانه ها اغلب در زمان فعالیت کاری شدید یا استرس های هیجانی تشدید می گردند.

بیماری سل در بیماران دیگر ممکن است به صورت یک بیماری تب دار حاد، به همراه لرز و علائم عمومی شبیه آنفولانزا بروز نماید. در این حالت بیماران تا زمانی که احساس می کنند ، این علائم مربوط به یک عفونت ساده نظیر سرماخوردگی بوده و خودبخود برطرف می شود ، به پزشک مراجعه نمی نمایند. علائم حاد ممکن است طولانی و مزمن شوند.

گاهی اوقات علائم عمومی غیراختصاصی به صورت تب بدون علت مشخص ، تنها تظاهرات بیماری سل می باشد. برای تشخیص معمولاً یک سری بررسی های تخصصی نظیر رادیوگرافی و تصویرنگاری های متعدد از قفسه سینه ، نمونه برداری از ضایعات ، کشت از نمونه های ریه ، پرده ریه و قلب، کبد و صفاق انجام می شود که ممکن است بیانگر نتایج غیرطبیعی باشد.

در بعضی از مواقع نمونه برداری و کشت مغز استخوان و حتی جراحی شکم برای تشخیص لازم می گردد.

علائم و نشانه های سل ریوی و پرده ریه

سل ریوی به طور مشخص همواره با یک سرفه مختصر آغاز می شود. این علامت به طور آهسته در بیش از سه هفته شدت یافته منجربه تولید خلط چسبنده یا چرکی می گردد. در برخی از موارد رگه های خونی در خلط وجود دارد. گاهی اوقات یک درد مبهم و یا شدید در قفسه سینه احساس می شود.

تنگی نفس شایع نیست اما معمولاً وجود آن بیانگر درگیری شدید ریه ها ، تجمع مایع فراوان در فضای پرده های ریه و یا همراهی با بیماریهای قلبی ریوی دیگر می باشد . تعدادی از بیماران علائم خود را شبیه علائم و نشانه های آنفولانزا و سرماخوردگی شدید نظیر سرفه های خلط دار، تب ، لرز ، درد عضلانی و تعریق ، برونشیت حاد یا ذات الریه تجربه می نمایند.

جمع شدن آب در ریه معمولاً یک طرفه است و ممکن است همراه درد قفسه سینه با کیفیت خرد کننده باشد. بسیاری از بیماران مبتلا به این نوع سل که به آن سل پرده ریه می گویند ، علائم عمومی مختصر دارند.

علائم و نشانه های سل خارج ریوی

  1. سل غدد لنفاوی :

بیماری سل ممکن است هر یک از غدد لنفاوی بدن را درگیر نماید . سل عدد لنفاوی گردن و فوق ترقوه شایع می باشد. علائم شامل بزرگی غدد لنفاوی و یا احتمالاً خروج چرک از ضایعه می باشد. معمولاً بیمار به دلیل ایجاد یک توده در گردن سریعاً متوجه آن شده و جهت تشخیص مراجــعه می نماید. تخلیه خود بخودی از این غدد ممکن است دیده شود. جهت آزمایش تشخیص می توان از مایع چرکی کشیده شده توسط سوزن یا نمونه برداری جراحی و یا مایع تخلیه شده از محل خروج چرک استفاده کرد .

  1. سل ادراری تناسلی :

به دنبال یافته هایی نظیر عفونت عود کننده ادراری با کشت منفی از نظر میکروب های بیماریزای شایع ، وجود بدون دلیل خون در ادرار، تب های عود کننده بدون منشأ مشخص یا شواهدی در عکس کلیه ها دال بر علائم غیرطبیعی در لگنچه های ، لگن ، میزراه یا مثانه بخصوص اگر نواحی متعددی از درگیری وجود داشته باشد، باید سل ادراری تناسلی را در نظر گرفت .

مردان ممکن است بیماری را به صورت یک برجستگی تسبیح مانند در مجرای برنده اسپرم در لمس، مجرای ترشحی در کیسه بیضه یا سفتی پروستات تجربه نمایند. در زنان ممکن است تظاهرات به صورت قاعدگی نامنظم یا قطع کامل آن، بیماریهای التهابی لگن یا نازائی باشد.

تشخیص به طور معمول توسط کشت های مکرر از نمونه های اولین ادرار صبحگاهی یا براساس آزمایش های کشت و بافت شناسی از نمونه های آسیب شناسی به دست می آید.

  1. سل استخوان و مفاصل :

درگیری استخوانی معمولاً به صورت التهاب مفاصل و عفونت استخوان دیده می شود . تب و درد موضعی در درگیری استخوان شایع می باشد. مهره های تحتانی قفسه سینه و مفاصلی که وزن زیادی را تحمل می نمایند معمولاً درگیر می گردند. در برخی از موارد این ضایعات در عکس برداری های معمولی نیز دیده نمی شود. نیمی از این بیماران سابقه درگیری ریوی نیز ندارند. بیماری استخوانی سل اکثراً در سنین کهولت دیده می شود.

  1. سل مغز و اعصاب :

رفتار غیرطبیعی ، سردرد و تشنج نشان دهنده مننژیت سلی می باشد و اکثراً به دلیل انتشار خونی ایجاد می شود. مننژیت اکثراً در نوزادان و کودکان کم سن و سال به صورت نخستین عارضه اولین عفونت سلی دیده شده ، اما ممکن است در هر گروه سنی دیگر نیز رخ دهد.

  1. سل صفاق (روده بند):

سل شکمی یا صفاق خود را به صورت تجمع آب در محوطه شکم و تب نشان داده و گاهی اوقات در لمس شکم حالت خمیری شکل داشته و یا حاوی توده خواهد بود .

  1. سل منتشر (ارزنی):

انتشار خونی (سل ارزنی) می تواند در هر سنی رخ دهد . بیماری ممکن است به صورت حاد به همراه تب، تنگی نفس و سیاهی انتهای دست و پا و لبها بروز نموده و یا به صورت یک بیماری مزمن به همراه علائم عمومی خود را نشان دهد.

تشخیص بیماری سل چگونه است ؟

تشخیص بیماری سل ریوی در قدم اول در افراد مشکوک (بیش از سه هفته سرفه داشته و یا خلط خونی دارند) سه نوبت آزمایش خلط می باشد.

در آزمایشگاه سل با بررسی خلط در زیر میکروسکوپ می توانند میکروب سل را مشاهده نمایند. اگر میکروب سل در آزمایش خلط مشاهده نشد آنگاه پزشک با عکس برداری (رادیوگــرافی) از ریه های بیمار می تواند پی به وجود بیماری سل در بیمار ببرد.انواع سل دیگر را می توان با آزمایش ادرار ،آب جمع شده در ریه ها و یا شکم و نمونه برداری از غدد لنفاوی و دیگر ضایعات شناسایی کرد.

برای آزمایش خلط چه باید کرد؟

ترشحات بینی و بزاق خلط نبوده بلکه خلط عبارت است از موادی که از ریه ها بعد از یک سرفه عمیق خارج می شود . شما می توانید راهنمایی لازم را در خصوص چگونگی جمع آوری نمونه خلط از مسئولین آزمایشگاه بپرسید . افرادی که مشکوک به سل ریوی می باشند باید حداقل سه آزمایش بر روی نمونه خلط انجام دهند. بهتر است که این سه نمونه خلط به شکل سه نمونه خلط صبحگاهی در سه روز متفاوت جمع آوری گردد.

باید از تحویل ترشحات بینی ، گلو و یا بزاق که نمونه های نامناسب می باشند پرهیز نمایید. توصیه می شود مراحل زیر را جهت تهیه یک نمونه خلط خوب به ترتیب زیر انجام دهید :

  1. نظافت و شستشوی دهان توسط آب جوشیده سرد شده
  2. رفتن به فضای باز مثلاً حیاط و بدور از افراد دیگر
  3. تنفس عمیق سه بار پشت سرهم
  4. بعد از سومین تنفس عمیق ، سرفه محکم و سعی در خارج کردن خلط از عمق ریه ها
  5. خروج خلط به اندازه یک قاشق مرباخوری در داخل ظرف تحویلی توسط آزمایشگاه
  6. ماندن در فضای باز تا زمانی که سرفه متوقف گردد.

در صورتی که نمی توانید خلط خود را خارج نمایید تنفس بخار آب و شربت های خلط آور ممکن است در تحریک تولید خلط موثر باشند. در این حالت چندین تنفس طبیعی در بخار مرطوب انجام داده ، سپس یک دم عمیق کشیده و سرفه محکم نمایید ، سپس خلط خود را پس از خارج کردن از عمق ریه به داخل ظرف جمع آوری نمونه بریزید.

معمولاً جهت جمع آوری نمونه خلط توسط سرفه های عمیق 15 دقیقه زمان لازم است . به دلیل این که ایجاد خلط از این طریق بسیار آبکی و نظیر بزاق می باشد باید در این رابطه به آزمایشگاه تذکر لازم را بدهید.

نمونه خلط باید در ظروف مورد اطمینان که توسط آزمایشگاه در اختیار شما گذاشته شده جمع آوری نمایید . مشخصات شما و تاریخ جمع آوری باید بر روی بدنه آن الصاق شده باشد . ظرف را در یک کیسه پلاستیکی تمیز قرار داده و آن را سریعاً به آزمایشگاه برسانید. نمونه های خلطی که بیش از 24 ساعت نگهداری شده اند مناسب نیستند.

برای آزمایش ادرار چه باید کرد ؟

ابتدا باید محل خروج ادرار را با آب و صابون به خوبی شستشو دهید . نمونه وسط ، اولین ادرار صبحگاهی جهت آزمایش مناسب می باشد. معمولاً حداقل 3 نمونه ادرار صبحگاهی در سه روز متفاوت در ظروف استریل جداگانه توصیه شده توسط آزمایشگاه ، جهت بررسی وجود میکروب سل نیاز می باشد . به دلیل این که آنتی بیوتیک ها باعث مهار رشد میکروب سل در ادرار می شوند ، مناسب است که بیمار قبل از دادن نمونه آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشد.

نمونه هایی که کمتر از 40 میلی لیتر بوده و یا بیش از 24 ساعت نگهداری شده باشند برای کشت مناسب نخواهند بود .

داروهای ضد سل : ایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول ، پیرازینامید ،استرپتومایسین 

منابع
سایت علوم پزشکی / بیتوته / آفتاب / سایت پزشکان
وبسایت داروخانه امام رضا مشهد | بانک اطلاعات دارویی و مقالات پزشکی

ترجمه ها:

مطالب مرتبط


سندرم تنفسی خاورمیانه‌ای ناشی از کرونا ویروس

سندرم تنفسی خاورمیانه‌ای ناشی از کرونا ویروس

این بیماری در انسان با علائم تنفسی شبیه سرماخوردگی شده شروع شده و در مواردی منج...
سرطان ریه

سرطان ریه

سرطان ریه نوعی از سرطان است که در ریه ها شیوع می یابد و در هر سال نسبت به سرطان ...
سیستم ایمنی بدن چیست و چگونه کار می کند؟

سیستم ایمنی بدن چیست و چگونه کار می کند؟

سرتاسر بدن ما توسط شبکه امنیتی قدرتمندی تحت حفاظت قرار دارد که «سیستم ایمنی» خطا...

نظرات


تاکنون نظری برای این مطلب درج نشده است.

درج نظر